Preview

Педиатрическая фармакология

Расширенный поиск
Том 12, № 4 (2015)
Скачать выпуск PDF

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

ЛЕКЦИЯ

387-391 659
Аннотация

В статье представлены особенности физиологических процессов и патологических состояний у детей первого года жизни, предрасполагающих к развитию железодефицитной анемии (ЖДА). Описаны основные способы профилактики железодефицитных состояний, а также принципы выбора препарата железа и его дозы для лечения ЖДА у детей указанной возрастной категории. Особое внимание уделено профилактике и лечению ЖДА у недоношенных детей, представлены зарубежные и отечественные рекомендации по данному вопросу. Практикующему педиатру для своевременного выявления и выбора правильной тактики лечения ЖДА у детей первых 12 мес жизни необходимы знания об особенностях развития и лечения патологии, обусловленных отличиями физиологического состояния на фоне высокой интенсивности обменных процессов и незрелости анатомических структур у маленьких пациентов.

ФАРМАКОЭКОНОМИКА В ПЕДИАТРИИ

392-397 286
Аннотация

Энтеральное (зондовое) питание в сравнении с парентеральным показало свое превосходство у пациентов с сохраненной функцией желудочно-кишечного тракта, находящихся в реанимации или отделении интенсивной терапии, которые не могут или не должны по медицинским показаниям принимать пищу. Больным в критическом состоянии, нуждающимся в нутритивной поддержке, международные руководства рекомендуют энтеральный путь введения смесей, при этом оптимальным периодом начала нутритивной поддержки указывают первые сутки. Известно, что и расходы на энтеральное питание значительно ниже таковых у больных из отделений интенсивной терапии, находящихся на внутрисосудистом обеспечении. Использование специализированных продуктов диетического питания — полуэлементных смесей с высокой энергетической плотностью — наиболее физиологично для детей от 1 года и взрослых в критических состояниях, пребывающих в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

398-406 350
Аннотация

Обоснование. Избыточное слюнотечение (сиалорея) — значимая медицинская и социальная проблема пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП). В последние десятилетия активно разрабатываются методы лечения, направленные на купирование сиалореи при ДЦП.

Цель: оценить эффективность и безопасность однократных и повторных инъекций ботулотоксина типа А (БТА) для коррекции сиалореи у детей с церебральным параличом.

Пациенты: 13 детей (от 2 лет до 14 лет 7 мес) со спастическими формами ДЦП и сиалореей, не поддающейся коррекции немедикаментозными методами. Методы. Тяжесть сиалореи определяли по Шкале оценки слюнотечения (Drooling Impact Scale, DIS) до инъекций БТА, через 1, 3 и 6 мес после инъекций. Инъекции осуществляли под контролем ультразвукового исследования в околоушные и подчелюстные слюнные железы одним из двух видов препаратов БТА: соответственно, 5 детям 1-й группы (суммарная доза препарата для всех слюнных желез 120–320 Ед; Ме 3,8–14,5 Ед/кг) и 8 пациентам 2-й группы (суммарная доза препарата для всех слюнных желез 30–100 Ед; Ме 2,5–4,5 Ед/кг). Медиана исходных показателей по DIS в первой группе составила 77 (от 64 до 90), во второй группе — 58 (от 53 до 66) баллов.

Результаты. Через 1 мес после инъекции БТА снижение показателей по DIS на 20 и более баллов зафиксировано у 6 (46,2%) пациентов, на 10–19 баллов — у 7 (53,8%); стойких нежелательных явлений не отмечалось. Различий в эффективности терапии в обеих группах пациентов не выявлено. В среднем выраженность слюнотечения через 1 мес после инъекции снижалась на 30% от исходного уровня. Через 3 мес у 2 пациентов (15,4%) сохранялось снижение показателей DIS более 20 баллов, у 6 детей (46,2%) — на 10 баллов. Через 6 мес после инъекций БТА все пациенты вернулись практически к исходному уровню слюнотечения. Сходные изменения степени слюнотечения отмечались и при повторных инъекциях БТА. Значимой зависимости между уровнем слюнотечения по шкале DIS и уровнем общего моторного развития по классификации GMFCS не отмечалось.

Заключение. Продемонстрировано выраженное снижение сиалореи при помощи инъекций БТА в слюнные железы у детей с ДЦП, при этом максимальный эффект был достигнут через 2–4 нед после инъекции и сохранялся до 3 мес после лечения.

407-413 359
Аннотация

Актуальность. Важность выявления маркеров хронической болезни почек (ХБП), а также ее прогрессирования на ранних сроках развития несомненна, однако большинство исследований касается поздних — 3–5-й — стадий заболевания.

Цель. Выявление маркеров на ранних стадиях ХБП, а также при ее прогрессировании у детей с обструкцией мочевых путей или пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).

Методы. Проведено проспективное (5 лет) наблюдение 92 детей и подростков с 1–4-й стадиями ХБП, обусловленной обструкцией мочевых путей или ПМР (3–5-й степени). Все дети также имели инфекцию мочевой системы, в основном пиелонефрит, с обострениями минимум 1 раз в год.

Результаты. У пациентов на 1-й стадии ХБП выявлена протеинурия (n = 42; 60,9%), снижение функционального почечного резерва (n = 55; 88,7%), нарушение кортикального кровотока почки по данным цветного допплеровского картирования (n = 48; 69,6%). В группах детей с протеинурией, снижением функционального почечного резерва определены более высокие уровни систолического артериального давления по сравнению с больными, где отсутствовала протеинурия и функциональный почечный резерв был сохранен (р < 0,05). У пациентов со 2–4-й стадиями ХБП были выявлены связи скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с атипичной бактериурией при эпизодах инфекции мочевой системы (rpb = 0,66; n = 23; р = 0,0006), полом ребенка (у мальчиков отмечались более низкие уровни СКФ, rpb = 0,61; n = 23; р = 0,001), двусторонней врожденной аномалией — обструкцией или ПМР (rpb = -0,53; n = 23; р = 0,009), уровнем гемоглобина в крови (r = 0,45; n = 23; р = 0,02).

Заключение. Маркерами на ранних стадиях (1–2-я) ХБП у детей с обструкцией мочевых путей или ПМР являются протеинурия, артериальная гипертензия, снижение функционального почечного резерва и нарушение кортикального кровотока по данным цветного допплеровского картирования. Подтверждена значимость артериальной гипертензии и протеинурии как маркеров прогрессирования ХБП у детей с обструкцией мочевых путей и ПМР. Маркерами прогрессирования также могут служить мужской пол, двусторонняя аномалия мочевых путей, анемия, атипичная бактериурия, выявляемая при бактериологическом исследовании мочи у пациентов с инфекцией мочевой системы.

414-421 306
Аннотация

Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) является серьезной социально значимой проблемой, в том числе у детей, так как занимает одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости уже с подросткового возраста. Своевременное начало профилактики, основанное на адекватной оценке прогноза у детей из групп риска, позволит снизить заболеваемость у них в старшем возрасте.

Цель исследования: охарактеризовать маркеры и выделить факторы, ассоциируемые с повышением АД у условно здоровых детей с учетом комплексной оценки клинико-анамнестических, генеалогических, психологических данных, особенностей суточного профиля артериального давления (АД) в ходе адаптации к обучению в учебных учреждениях кадетского и общеобразовательного типа.

Пациенты и методы. В исследование на добровольной основе включены 199 детей 1–2-й групп здоровья в возрасте от 10 до 12 (11,3 ± 0,02) лет, впервые приступивших к обучению в учреждении кадетского образования или среднем звене общеобразовательной школы, не имеющих на момент исследования жалоб, необходимости приема лекарственных препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему, а также острых инфекционных заболеваний в течение прошедшего месяца. Исследование проведено в период с сентября 2013 по май 2014 г. в два последовательных этапа, соответствующих первому и второму учебному полугодию. Обследование включало клинико-анамнестический и генеалогический методы, антропометрию, трехкратное измерение АД по методу Короткова, 24-часовое мониторирование электрокардиограммы и АД, регистрацию объема двигательной активности, исследование уровней общей и школьной тревожности и психического напряжения, оценку состояния вегетативной нервной системы, переносимости физической нагрузки, характера и объема дополнительной спортивной нагрузки, объема дополнительной учебной нагрузки.

Результаты. Наиболее значимыми предикторами развития АГ и устойчивости повышенного АД у детей в возрасте 10–12 лет 1–2-й групп здоровья являются значения систолического и/или диастолического АД 90-го и 95-го перцентиля с учетом пола, возраста и роста при одномоментных измерениях; наличие АГ у родственников 1-й степени родства; избыточная масса тела (> 75-го перцентиля для данного возраста и роста) и высокие (> 96 уд/мин) значения средней дневной частоты сердечных сокращений по результатам холтеровского мониторирования. Подтверждены полученные ранее данные о достаточно быстрой адаптации детей к повышенным ежедневным нагрузкам, включая достоверное повышение объема двигательной активности, в пределах программ обучения учреждений кадетского образования.

422-428 324
Аннотация

Актуальность. Высокая частота инфекционных осложнений в раннем неонатальном периоде у новорожденных с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении обусловливает необходимость ранней диагностики для уменьшения количества осложнений.

Цель: оценка чувствительности и специфичности С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) при врожденной пневмонии и врожденном сепсисе у новорожденных детей с ЭНМТ и ОНМТ.

Пациенты и методы. В проспективное когортное исследование включено 160 новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, из них 33 с врожденным сепсисом, 42 с врожденной пневмонией, 85 с основным диагнозом респираторного дистресс-синдрома. В первые 48–72 ч жизни новорожденным проводилось комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включающее определение концентрации СРБ и ПКТ.

Результаты. Отмечена невысокая чувствительность СРБ в первые 48–72 ч жизни при врожденном сепсисе и врожденной пневмонии. Однако, при данных патологических состояниях и СРБ, и ПКТ характеризуются высокой специфичностью. Следует также отметить, что ПКТ обладает высокой чувствительностью в первые 48–72 ч жизни у детей с врожденным сепсисом. Кроме того, данный показатель имеет также высокую специфичность (80,6%), что определяет преимущество его изолированного использования по сравнению с СРБ при диагностике врожденного сепсиса у глубоконедоношенных детей.

Заключение. Максимальная специфичность, достигающая 100%, выявлена при сочетанной оценке СРБ и ПКТ, что определяет целесообразность использования данной комбинации для верификации таких врожденных инфекционных состояний, как сепсис и пневмония, у детей с ЭНМТ и ОНМТ в возрасте 48–72 ч.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

429-434 298
Аннотация

Статья посвящена проблеме пищевой аллергии у детей. Множество факторов объясняют тенденцию увеличения числа пациентов с данной патологией, что обусловливает актуальность и медико-социальную составляющую этой проблемы. Причинно-значимыми аллергенами при пищевой аллергии являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные. Пшеница — один из наиболее важных и распространенных источников пищевых аллергенов не только для детей, но и для взрослых. В статье представлены основные сведения по ключевым характеристикам данного продукта, подробно рассмотрены белковый состав и разноплановые роли отдельных компонентов в развитии аллергических реакций и перекрестной реактивности. Авторами представлены рекомендации по диагностике аллергии на белок пшеницы, рассматриваются возможные трудности в разных клинических случаях. В статье также предложены основные лечебные подходы, отвечающие современным данным. Индивидуальный подход в каждом конкретном случае заключается в регулярном мониторинге основных показателей, профилактике нежелательных последствий строгой элиминационной диеты при аллергии к белкам пшеницы с использованием специализированных продуктов, не содержащих глютен.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

435-440 1181
Аннотация

Анафилаксия является реакцией гиперчувствительности немедленного типа, характеризуется быстрым развитием жизнеугрожающих состояний, обусловленных циркуляторными и респираторными нарушениями, в ряде случаев с поражением кожи и слизистых оболочек, и ассоциируется с тяжелыми осложнениями вплоть до летального исхода. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости различными формами анафилаксии. Опыт работы показывает, что многие специалисты, столкнувшись с тяжелыми формами анафилаксии и наиболее тяжелым ее проявлением — анафилактическим шоком, склонны совершать ошибки, которые способны не только повлиять на качество жизни пациента, но в некоторых случаях привести к серьезным и даже фатальным последствиям. В статье освещены вопросы эпидемиологии и патогенеза, описана клиническая картина анафилаксии/анафилактического шока, а также приведен алгоритм лечения заболевания, основанный на опубликованных в 2014 г. рекомендациях Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

441-446 620
Аннотация

Статья посвящена проблеме острого бронхиолита у детей. Актуальность данной проблемы не вызывает сомнений: по самым скромным подсчетам, ежегодно во всем мире регистрируется более 150 млн случаев бронхиолита, 7–13% из которых требуют стационарного лечения, а 1–3% — госпитализации в отделение интенсивной терапии. Наиболее часто этиологическим фактором выступают вирусы — респираторно-синцитиальный (подавляющее большинство случаев — 90%), значимым агентом является риновирус, а также вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека. Развитие бронхиолита у детей первых двух лет жизни может обусловить целый ряд факторов. Особенно тяжело бронхиолит протекает у недоношенных, детей с бронхолегочной дисплазией и на искусственном вскармливании, а также у пациентов с врожденными пороками развития и иммунодефицитами. Специалистами профессиональной ассоциации детских врачей — Союза педиатров России — в соответствии с принципами доказательной медицины сформулированы и кратко изложены основополагающие критерии диагностики, алгоритмы терапии и дальнейшего ведения пациентов с данной патологией.

447-455 1182
Аннотация

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) представляет собой серьезную терапевтическую проблему в педиатрии и детской нефрологии, являясь одной из ведущих причин острой почечной недостаточности с потенциальной трансформацией в терминальную хроническую почечную недостаточность в различные сроки от начала заболевания. Несмотря на то, что наиболее распространена типичная форма ГУС с диарейной продромой, ассоциированная с токсином Шига (STEC), требуется тщательное подтверждение инфекционной этиологии, чтобы вовремя исключить атипичный ГУС и ГУС, связанный с пневмококковой инфекцией. В отношении STEC-ГУС рекомендуется адекватная симптоматическая терапия со своевременным подключением диализа при необходимости. Прогноз при этом будет зависеть от продолжительности анурического периода и сопутствующих повреждений центральной нервной системы. Атипичный ГУС чаще всего имеет в основе генные мутации, приводящие к дисфункции каскада комплемента с неконтролируемой активацией альтернативного пути. При общем неблагоприятном прогнозе этой склонной к рецидивированию формы перспективным является лечение экулизумабом, блокирующим терминальные компоненты каскада комплемента.

ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ

456-561 284
Аннотация

статье представлено наблюдение диагностированного в поздние сроки тяжелого течения криопиринассоциированного синдрома (синдром CINCA/NOMID). Описано успешное применение моноклональных антител к IL 1 — канакинумаба — у пациента с хроническим неврологическим кожным и суставным синдромом: уже через 1 нед терапии полностью купировались лихорадка, кожный и болевой синдромы, уменьшились контрактуры в суставах. Через 8 нед лечения у ребенка нормализовались лабораторные показатели активности болезни (СОЭ и СРБ). Через 24 нед полностью восстановились движения в пораженных суставах; сурдологом отмечено улучшение слуха. Приведенный клинический пример демонстрирует высокую эффективность канакинумаба у больного хроническим неврологическим кожным и суставным синдромом и свидетельствует о перспективности терапевтического применения блокатора IL 1 у пациентов с криопиринассоциированным синдромом, в том числе на поздних стадиях заболевания. Нежелательных явлений на фоне терапии канакинумабом не отмечалось.

462-466 270
Аннотация

статье представлено семилетнее наблюдение пациента с ювенильным полиартритом с поражением глаз, рефрактерным к терапии стандартными базисными иммуносупрессивными препаратами. Отмечена высокая эффективность терапии в отношении суставного синдрома как блокатора рецепторов фактора некроза опухоли (TNF) этанерцепта, так и рекомбинантного антитела к TNF- адалимумаба. Подчеркнуто, что при возникновении ревматоидного увеита более целесообразно использование адалимумаба как препарата с доказанной эффективностью. При выборе биологического агента необходимо обращать внимание на изменения со стороны органа зрения, в том числе те, которые возможно трактовать как исход перенесенного ранее увеита, а также на лабораторные данные, такие как антинуклеарные антитела и антитела в нативной и денатурированной ДНК, которые могут служить предикторами поражения органа зрения.

467-470 290
Аннотация

В статье описан случай полиартикулярного варианта ювенильного идиопатического артрита с поражением суставов шеи и височно-нижнечелюстных суставов, рефрактерного к терапии классическим иммунодепрессантом. Представленный клинический пример демонстрирует высокую эффективность тоцилизумаба у пациентки с полиартикулярным ювенильным идиопатическим артритом, сопровождающимся поражением осевого скелета. Уже после первого введения тоцилизумаба отмечено уменьшение боли в шейном отделе позвоночника и пораженных суставах, снижение выраженности функциональных нарушений в височно-нижнечелюстных и межфаланговых суставах, шейном отделе позвоночника; достигнуто 30% улучшение по индексам JADAS, Американской коллегии ревматологов (ACRpedi30). К 8-й нед терапии у девочки уменьшились пролиферативные изменения в суставах кистей, артралгии, сократилась длительность утренней скованности. Через 3 мес отмечалось снижение активности ювенильного идиопатического артрита по индексу DAS28, а также скорости оседания эритроцитов и cывороточной концентрации С-реактивного белка. Нежелательных явлений на фоне терапии тоцилизумабом не отмечено. Снизилась активность болезни (по визуально-аналоговой шкале), уменьшилась функциональная недостаточность (по опроснику Children Health Assessment Questionnaire). Значительно улучшилось эмоциональное состояние и качество жизни ребенка и его семьи.

ДИАГНОСТИКА В ПЕДИАТРИИ

В ПРАКТИКУ ПЕДИАТРА

473-480 482
Аннотация

Актуальность. Единственным способом снижения заболеваемости инфекциями, управляемыми вакцинацией, и предотвращения развития эпидемий на современном этапе является 95% охват населения профилактическими прививками. Это означает, что вакцинации подлежат не только здоровые, но и страдающие различными заболеваниями дети.

Цель: обосновать необходимость проведения специфической и неспецифической иммунопрофилактики респираторных инфекций и гриппа у детей с аллергическими болезнями.

Пациенты и методы. Проведен сравнительный анализ переносимости полимер-субъединичных вакцин отечественного и зарубежного производства у 335 детей в возрасте 3–17 лет с различными аллергическими болезнями. Исследование проведено в течение трех эпидемических сезонов — 2011–2014 гг. Анализировались переносимость вакцинации, течение основного заболевания и частота острых респираторных инфекций в течение 1 года после иммунизации. Оценивался специфический иммунный ответ через 1 и 6 мес после вакцинации.

Результаты. Во всех группах детей — и здоровых, и с аллергическими болезнями — меньшее количество, а также выраженность слабых местных и общих реакций отмечены в группе иммунизированных вакциной отечественного производства. Также выявлено отсутствие достоверных отличий в иммуногенности противогриппозных вакцин отечественного и зарубежного производства. Кроме того, при иммунизации больных как с бронхиальной астмой, так и с атопическим дерматитом уровень поствакцинального иммунитета оставался на высоком уровне. Не выявлено ни одного случая обострения хронического заболевания, связанного с вакцинацией от гриппа. Снижение частоты обострения бронхиальной астмы было связано со снижением частоты острых респираторных инфекций.

Заключение. Вакцинация здоровых, а также детей, больных бронхиальной астмой и атопическим дерматитом, является необходимым и безопасным мероприятием, значительно повышающим эффективность проводимого лечения у больных различными аллергическими болезнями, снижающим частоту гриппа и острых респираторных инфекций.

481-484 429
Аннотация

Развитие послеоперационных инфекций в ране осложняет течение послеоперационного периода, продлевая сроки госпитализации, увеличивая расходы на лечение пациента. Наиболее эффективным методом предотвращения развития инфекционных осложнений во всем мире признана антибактериальная профилактика. В хирургии это подразумевает введение антибиотика непосредственно перед началом и в течение одних суток после оперативного вмешательства. В статье дана характеристика факторов риска развития послеоперационных осложнений, представлены показания, основные принципы антибиотикопрофилактики, а также рекомендации по выбору антимикробных препаратов в зависимости от конкретного клинического случая.

485-487 344
Аннотация

Актуальность. Достижению хороших результатов в спорте способствует прием различных витаминно-минеральных комплексов, биологически активных добавок и других разрешенных препаратов, улучшающих психофизиологические возможности организма.

Цель исследования: изучить мнение врачей спортивной медицины об использовании юными спортсменами разрешенных препаратов данной направленности.

Методы. Проведено анонимное анкетирование 120 врачей спортивной медицины.

Результаты. По мнению опрошенных специалистов, прием стимулирующих средств нередко начинается еще до 10-летнего возраста и в дальнейшем носит всевозрастающий характер. При этом оценить последующие негативные эффекты не представляется возможным, а врачи спортивной медицины уделяют этому недостаточно внимания.

Вывод. Врачам, работающим в области спортивной медицины, следует строже контролировать прием юными спортсменами препаратов, улучшающих психофизиологические возможности организма.

СТРАНИЦА ДЕТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

488-493 308
Аннотация

Актуальность. В последние годы значительно расширяются полномочия медицинской сестры, что определяет уровень ее ответственности и необходимость постоянного повышения своей квалификации.

Цель: определение направлений, форм и содержания образовательных курсов повышения психологической компетентности педиат рических медицинских сестер в связи со статусом и стажем работы.

Методы и объект исследования. Основным методом являлась оригинальная анкета, разработанная авторами статьи. В анкетирование были включены педиат рические медицинские сестры (59 человек) из различных регионов Российской Федерации, которые участвовали в выездных образовательных циклах в Москве и Екатеринбурге в 2014 г. Медицинские сестры были разделены на две группы с учетом статуса и стажа работы по специальности. Группа медицинских сестер состояла из 31 респондента (средний возраст 41,2 года). Менеджеры сестринского дела представлены 28 респондентами (средний возраст 40,8 года).

Результаты и выводы. Навыки управления стрессом востребованы в большей степени медицинскими сестрами, чем менеджерами сестринского дела, и сестринским персоналом со стажем до 10 и более 20 лет. Коммуникативные навыки актуальны для менеджеров сестринского дела и сестринского персонала со стажем более 20 лет. Ситуативная помощь по управлению сложными коммуникативными ситуациями и стрессом является приоритетной по сравнению с долгосрочным психологическим сопровождением для всех медицинских сестер. Выбор формы обучения (семинары, тренинги) не зависит от статуса и рабочего стажа сестринского персонала.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ

 
494-500 147
Аннотация
(Печатается по: Сайгитов Р. Т. Правила и рекомендации по представлению рукописей, содержащих результаты оригинальных исследований. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(3):425–432. doi: 10.15690/vsp.v14i3.1382


ISSN 1727-5776 (Print)
ISSN 2500-3089 (Online)